急性心肌梗塞之疾病照護
一、前言
隨著世界人口年齡老化、生活結構緊繃、飲食習慣改變,65歲以上民眾每四個人就有一名罹患心臟疾病,而心臟疾病中又以急性心肌梗塞(Acute Hyocardia infarction;AMI)位居國人十大死因第二位(衛生福利部,2015)。根據統計心肌梗塞於發作的24小時內的死亡率高達80%(張、劉、陳,2006)。
在加護病房,心肌梗塞也常列為單位心臟疾病排行之首,舉筆者護理I-7張先生的例子,診斷心肌梗塞執行開心手術後留置兩根胸管,但因筆者起初對心肌梗塞的知識尚不全面,且缺乏系統性的護理。但在重症單位工作的護理師必須常常面對各種具有威脅的急症,除了希望早期發現病人的異常或透過心電圖以及檢驗報告值,若能更有系統的評估就能提供醫師更完善訊息並協助做出更精準的醫療處置來讓病患受到最低的傷害,就不容易因疾病惡化而引發出一連串心臟衰竭的合併症:包括嚴重的心律不整、血壓驟低、心臟破裂、心因性休克;甚至造成病患死亡(賴、顏,2012) 。因此,期望能藉由本篇文獻查證之整理,使急性心肌梗塞疾病能更有系統的探討,以利更深入的了解整個疾病的致病機轉、臨床症狀、診斷,並能運用到臨床照護病人中,確實且完整的評估並且確立護理問題,並提供明確的護理照顧、用藥注意事項,期許能提供病患更好的照護品質。
二、文獻查證
(一)、急性心肌梗塞的新分類和定義
急性心肌梗塞是指冠狀動脈及其分支發生阻塞,而引發血液無法供應或缺乏,進而造成心肌不可逆的損傷(方、杜,2013),但隨著心臟疾病的治療與照護方式的日益進步,2012年美國心臟協會及歐洲心臟協會對心肌梗塞則提出新的五大定義及分類(林、呂、徐,2013):
1、第一型:自發性心肌梗塞(Spontaneous MI) :
這型心肌梗塞的主因是與血管阻塞和動脈粥狀硬化有關。這是長久以來對心肌梗塞病理機轉最具傳統的認知。這些病人可能有嚴重的慢性心臟疾病,但5-20%的病人經過心導管檢查證實並沒有冠狀動脈阻塞,或者沒有慢性心臟病的問題。
2、第二型血流供需失衡的缺氧引起之心肌梗塞(MI secondary to an ischemic imbalance):
這型心肌梗塞的主因與冠狀動痙攣有關。如高血壓、心律不整、冠狀動脈栓塞、呼吸衰竭、休克、中風等疾病狀態,因這些疾病皆會促使血中壓力荷爾蒙濃度增加,使血管收縮進而使血流量減少,而引發心肌耗氧量增加;或者是內皮細胞對血管擴張的保護反應失常,而引發心肌細胞不可逆的變化。
3、第三型導致死亡之心肌梗塞:
同時合併出現心肌缺氧的症狀,或心電圖出現新的缺氧變化,或新的左束支傳導阻滯(Left Bundle Branch Block;LBBB)。但在尚未抽血檢驗心肌生化標記,或心肌生化標記還未上升之前,就已發生心臟死亡。
4、第四型:細分成a型及b型,4a型與PCI有關的心肌梗塞(MI related to PCI);4b型發生在與支架血栓有關的心肌梗塞(MI related stent thrombosis)。這兩類都與執行血管再通暢的治療有關的心肌梗塞。
5、第五型與CABG有關的心肌梗塞(MI related with CABG ):
在CABG手術過程中,很多因素會造成手術期間及之後的心肌發生受損及壞死有關的心肌梗塞。
(二)、急性心肌梗塞的致病因素
真正病因不明,但發現與年齡、性別、肥胖、遺傳、糖尿病、抽菸、高血壓、膽固醇過高(大於259mg/dl)、缺乏運動習慣、A型人格特質、接觸冷空氣也會引發心肌梗塞(葉、謝、柯,2014)。
(三) 、急性心肌梗塞的臨床症狀及診斷
急性心肌梗塞常見的症狀為持續性的胸痛,且可能輻射到下巴、頸部、手臂並併有盜汗、血壓下降、呼吸困難、噁心、焦慮、無法因休息或服用NTG而緩解等情況 (張、劉,2011)。但因發生不適範圍較廣泛,少部分患者也會呈現無症狀,故臨床也不容易鑑別出,仍需依據心電圖的變化及實驗室心肌生化標記等資料來做主要的判斷(林、呂、徐,2013)。
1、實驗室生化標記的檢查:
當心肌缺氧和死亡後,會產生不同蛋白質的血清酶,包括CPK(肌酸激酶)、CK-MB(心肌型肌酸激酶)、Troponin(肌鈣蛋白)、SGOT(天門冬胺酸轉胺酶)、LDH(血清乳酸脫氫酶)、myoglobin(肌球蛋白) ;有研究發現這些血清蛋白酶的升高對於非缺血性心臟病也會發生,因此不建議再檢測SGOT、LDH、CPK這三類血清蛋白酶(林、呂、徐,2013) ;反觀「Troponin」是特殊的,它共有「Troponin-I」、「Troponin-T」、「Troponin-C」三種蛋白,其中「Troponin-I」雖然它的數值升高與腎末期疾病相關,但就上升速度來說,心肌缺氧會急速攀升;而腎末期疾病則緩慢攀升;因此也說明它對心肌缺氧具有高度的專一性外(林、呂、徐,2013;Tzu-I Chien et al,2010);若能藉由連續追蹤Troponin-I數值變化,也更能幫助急性心肌梗塞診斷的確立(徐、黃,2012)。
- 十二導程心電圖:
- 通常ST段升高大於1mm即代表有心肌損傷、T波倒置代表發生心肌缺血、產生不正常的Q波(即是高度大於R波的三分之一)表示有心肌細胞組織壞死的發生(方、杜,2013)。而在心電圖判讀時,則要注意到ST段之上升或下降波形在各導程的變化情況,不能只靠單一導程作判斷,必須以同組群的多數導程組群做為判讀依據;通常右側冠狀動脈(Right coronary Artery;RCA)阻塞所對應到的心電圖導程為II、III、aVF,所屬心臟部位為下壁、左前降支動脈(Left Anterior descending Artery;LAD)阻塞所對應到的心電圖導程為V1-V6,所屬心臟部位為前壁、左迴旋動脈(Left circumflex Artery;LCX)阻塞所對應到的心電圖導程為I、aVL、V5、V6,所屬心臟部位為側壁(方、杜,2013;Malcolm S,2008)。因不同血管阻塞,所給予的醫療處置和病人預後均有所不同。
3、影像學檢查: 包括胸部的X光,可以評估心臟的大小及肺 部血管的變化(張、劉,2011)。
4、核子學檢查:利用放射性元素,經由靜脈注射到體內,以觀察心肌梗塞的部位、範圍以及大小(張、劉,2011)。
5、心臟超音波檢查: 可以了解心臟的大小、心室和心房的活動度和收縮情形,以及心臟的瓣膜是否有受損或者產生閉鎖不全等情形(張、劉,2011)。
6、心導管檢查:將顯影劑打入冠狀動脈做冠狀動脈攝影,可以了解到冠狀動脈狹窄和阻塞的嚴重程度、部位(張、劉,2011;賴、顏,2012)。
(四)、急性心肌梗塞的醫療處置
當病患診斷為心肌梗塞,應在就醫90分鐘內完成相關處置,可有效降低急性心肌梗塞病人的死亡率(陳、侯,2014)。而急性期目標是減輕疼痛、矯治及預防心律不整的合併症,內容包括病人到院10分鐘內就必須完成心電圖、初次肌鈣蛋白結果,之後就是藥物治療,如雙重血小板凝集抑制劑(如Copidogrel,商品名palavix)給藥時間應在症狀發生後12小時內(蔡、陳、簡,2013)以及「MONA」原則:立即給予靜脈注射小劑量Morphine止痛劑來止痛、並且使用O2氧氣(如:鼻導管)來維持血氧飽和度至少達95% 以上、再給予心臟血管擴張劑NTG舌下含服,來降低前負荷與心肌氧氣需求、口服血小板抑制劑Aspirin 325mg,目的預防冠狀動脈阻塞(張、劉,2011);最好儘早安排心導管檢查或以緊急氣球擴張術治療(percutaneous coronary intervention;PCI)將阻塞的冠狀動脈疏通,若併發嚴重心臟衰竭經藥物治療仍效果不彰者,需考慮立即放置主動脈內氣球幫浦(Intraaortic balloon pumping;IABP)來增加冠狀動脈血流及心輸出量,來穩定血壓(張、劉,2011)或者冠狀動脈繞道手術(Coronary artery bypass graft ;CABG)使心肌血流重新灌注,改善左心室功能(張、李,2012)。
(五)、急性心肌梗塞常見的護理及照護
- (張、李,2012)。針對心輸出量不足的護理措施除需隨時評估及記錄生命徵象、心電圖變化、液體攝入及排出量、血流灌注(意識狀態、四肢血循)、血清蛋白酶變化外(張、劉,2011);若放置IABP,則更需要觀察插入肢體和對側肢體的週邊循環情形,包括:足背動脈的強度、顏色、溫度、感覺、活動度;採絕對臥床休息並保持患側肢體平直不可抬高床頭超過30度,以免造成管路位子移位或者穿孔的危險(張、李,2012);當病患有抗凝血劑使用時,也要注意有無出血傾向並監測APTT以保持凝血時間延長1.5-2倍間(方、杜,2013)。
-
- ,能瞬間奪取人命的心肌梗塞更需要大家的注意,除了急性心肌梗塞疾病本身的發生常是突然的、毫無預警的,而且任何年齡都有可能發生。遇到心肌梗塞的病人除了需要醫生多方警慎的考量、精確的診斷和正確的治療外,更需要護理人員密集觀察和具備專業評估的能力,當察覺任何異常時,能提早發現問題告知並協助醫師緊急且正確的醫療處置,才能減少對病人的傷害,進而協助病人早日恢復健康。然而生活在充滿精緻飲食、過勞工作的現代,若護理人員能告知病人和病人家屬藉由禁菸、規律運動、飲食控制、定期體檢,就能協助國人達到減少心肌梗塞的發生率。
舉筆者將之運用到照顧張先生來說,了解到張先生
屬第五型與CABG有關的心肌梗塞(MI related with CABG
也了解到在CABG手術過程中,很多因素會造成手術期間及
續的心肌發生受損及壞死有關的心肌梗塞。除了病人時常
會表示胸管留置處不舒服,而病人本身又有氣切,因無法
言語溝通,所以護理期間嘗試用筆談和閉鎖式問句來詢問,
以及搭配使用疼痛評估專用尺讓病患用指的表示,這樣就
隨時掌握病人的現況,除了用詢問病人是否有不舒服還必
密集觀察病人的表情來判斷是否需要協助。而護理期間筆
幾乎都在病人單位,而每1小時就會評估病人是否需協助,
護理期間病人曾表示過胸管的部位不舒服,疼痛指數約7分
而筆者協助病人翻身或改變成病患認為較舒適的姿勢和利
厚棉被折成病患專用靠墊和腳墊、枕頭支拖病患肩頸部或協
助按摩來滅輕不適後,除了疼痛指數降為2~3分,病人也表示
能減輕其痛苦感,而如果注射了止痛藥物或者更換姿勢後仍
無法改善疼痛,就必須立即通知醫生前來查看病人看是否需
要做心電圖和抽血以及影像學檢查來發現是否有新的梗塞。
藉由本次整理後,發現雖然醫療雖能治療患者的病,但是護
理人員卻是第一線且最需全面了解病患的人,期望本篇能對
心肌梗塞的照護和評估提供資訊做參考。
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